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Incident
Reporting -
Scheda Segnalazione
P.A.R.M.
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Presentazione
La
sicurezza dei pazienti è uno dei fattori determinanti la qualità delle
cure e pertanto è uno degli obiettivi prioritari che il Servizio
Sanitario Nazionale si pone. Lo sviluppo di interventi efficaci è
strettamente correlato alla comprensione delle criticità
dell’organizzazione e dei limiti individuali, richiedendo una cultura
diffusa che consenta di superare le barriere per l’attuazione di misure
organizzative e di comportamenti volti a promuovere l’analisi degli
eventi avversi ed a raccogliere gli insegnamenti che da questi possono
derivare.
La
sicurezza dei pazienti si colloca, quindi, nella prospettiva di un
complessivo miglioramento della qualità e, poiché dipende
dall’interazioni delle molteplici componenti che agiscono nel sistema,
deve essere affrontata attraverso l’adozione di pratiche di Governo
Clinico che consentono di porre al centro della programmazione e
gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini, valorizzando nel
contempo il ruolo e la responsabilità di tutte le figure
professionali che operano in Sanità.
La Legge n. 24/2017 (c.d. Legge Gelli) “Disposizioni
in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in
materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni
sanitarie” qualifica la sicurezza delle cure come parte costitutiva
del diritto alla salute, perseguita nell’interesse dell’individuo e
della collettività,
e
precisa che essa si realizza anche mediante l’insieme di tutte le
attività finalizzate alla prevenzione e gestione del rischio connesso
all’erogazione di prestazioni sanitarie e mediante l'utilizzo
appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche ed organizzative.
Il
Risk Management in Sanità rappresenta l’insieme di varie azioni
complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni
sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, basata sull’apprendere
dall’errore. Si deve, infatti, considerare l’errore componente
ineliminabile della realtà umana, come fonte di conoscenza e
miglioramento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno
portato l’individuo a sbagliare e mettere in atto iniziative a vari
livelli istituzionali garanti dell’assistenza sanitaria (Aziende
Sanitarie, Regioni, Ministero della Salute) che riducano l’incidenza di
errori.
L’attività di Risk Management è, quindi,
un’attività strategica di prevenzione e di gestione del rischio clinico
a cui sono tenuti:
1. tutte
le Aziende sociosanitarie pubbliche e private accreditate;
2. tutto
il personale (a prescindere dal ruolo e dal profilo professionale) delle
varie aziende;
3. tutte
le Regioni che sono tenute ad avere un Centro regionale che decida le
Policy
e
le priorità in tema di sicurezza delle cure.
L’unità operativa Risk Management dell’A.O.R.N. “Sant’Anna e San
Sebastiano” di Caserta è un’articolazione complessa che realizza un
processo di gestione e controllo dei rischi sanitari lavorando per il
miglioramento della qualità e sicurezza delle prestazioni con una
visione etica e pratica, prioritariamente rivolta al cuore dei problemi:
la centralità dei pazienti e la essenzialità degli operatori.
Tale
unità operativa si mette a supporto delle altre articolazioni
promuovendo le azioni culturali, organizzative ed amministrative
finalizzate ad un affronto sistemico, integrato e coordinato della
qualità assistenziale, in modo che ciascun professionista consideri
implicitamente la sicurezza una componente irrinunciabile della
prestazione.
Le
principali attività svolte dall’uoc Risk Management riguardano:
ü
Gestione del sistema di Incident Reporting.
ü
Registrazione, analisi, monitoraggio e valutazione degli
eventi avversi e sentinella segnalati con ritorno informativo ai reparti
dei correttivi da attuare e trasmissione documentale dei casi alla
Regione Campania ed al Ministero della Salute come da protocollo
ministeriale (schede A e B).
ü
Contestualizzazione e verifica
dell’applicazione delle Raccomandazioni Ministeriali.
ü
Presa
in carico di pazienti, familiari e visitatori dopo infortunio occorso
nella nostra struttura aziendale.
ü
Applicazione
ed implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali attraverso
l’elaborazione di procedure.
ü
Effettuazione,
con gli operatori coinvolti nell’assistenza al paziente vittima, della
indagine Root Cause Analysis degli eventi sentinella per definire i
piani d’azione necessari ad evitare il ripetersi di analoghi casi.
ü
Aggiornamento e monitoraggio
raccomandazioni sul sito web dell’Agenas.
ü
Gestione del FLUSSO SIMES (Monitoraggio
degli Errori in Sanità/Eventi Sentinella).
ü
Mappatura, monitoraggio e controllo delle aree a rischio
e delle fasi critiche dei processi.
ü
Individuazione
ed attuazione delle possibili azioni correttive al fine di ridurre i
danni al paziente a causa di errore umano o di processi assistenziali
inadeguati.
ü
Collaborazione
con la u.o. Affari Legali e la u.o. Medicina Legale per la riduzione del
contenzioso e per il contenimento dei costi assicurativi.
ü
Assolvimento
dei debiti informativi nei confronti del Ministero della Salute e della
Regione Campania.
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